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Motif de rupture

Raison sociale de l'entreprise (facultatif)

Nom du salarié (facultatif)

Prénom du salarié (facultatif)

Date de naissance

Convention collective

Statut

Date de constat de l'inaptitude

L’avis mentionne que l’état de santé du salarié fait obstacle à tout reclassement

Oui Non

Un CSE est mis en place au sein de votre entreprise

Oui Non

Taille de l'entreprise

Nombre de salariés licenciés

Consultation du CSE

Oui Non

Décision du salarié sur le CSP

Accord Refus

Date d'entrée dans l'entreprise

Date d'ancienneté (facultatif)

Date de fin de contrat

Évènements particuliers

Oui Non

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Je connais le salaire de référence

Oui Non

€

Rémunération des 12 derniers mois
(en brut, primes incluses)

Dernier mois de salaire connu

Mois 1

Mois 2

Mois 4

Mois 5

Mois 6

Mois 7

Mois 8

Mois 9

Mois 10

Mois 11

Mois 12

Dont éléments de rémunération à caractère non mensuel obtenus ces 3 derniers mois

Soumis aux cotisations Alsace Moselle

Oui Non

Préavis non effectué et payé

Oui Non

Temps de travail hebdomadaire

Effectif de l'entreprise

Rémunération des 12 derniers mois (en brut, primes incluses)

Confirmation de votre commande

Rémunération des 12 derniers mois
(en brut, primes incluses)